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(このページをプリントアウトしてご注文用紙としてお使い下さい）
ベストイー お客様注文用紙：FAXオーダーシート（FAX番号：050-3488-2682）
| 【 申込人氏名 】（必須） |
（ひらがなでご記入ください） |
| 【 郵便番号 】（必須） |
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| 【 お送り先都道府県 】（必須） |
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| 【 お送り先住所 】（必須） |
（番地、アパート、マンション名、部屋番号） |
| 【 お送り先住所のふりがな 】（必須） |
（ひらがなでご記入ください）
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| 【 振込名義人氏名 】 |
（申込人氏名と同じ場合は空白で結構です）
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| 【 TEL 】（必須） |
（ ） |
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【 FAX 】
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（ ） |
| 【 お問合せ、通信覧 】 |
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FAX受注後、商品在庫などを確認の上、ご注文合計金額・振込先のご案内を追ってご連絡いたします。
弊社よりの上記案内を持ちまして正式な受注とさせていただきます。
正式受注のご連絡方法は以下よりお選びください。
（電話での連絡をご希望の際には、ご連絡の取りやすい番号をご記入ください） |
| 【正式受注連絡】 |
FAXでの連絡を希望 ／ 電話での連絡を希望 |
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【 ご注文商品名 】
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【 個数 】
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| １ |
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| ２ |
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| ３ |
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| ４ |
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| ５ |
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※商品名は容量、錠数まで正確にご記入ください。
※商品名・最新価格について詳しくは弊社ホームページ（http://www.best-e.com/）でご確認ください。 |
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【免責のご確認】
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<誓約文>
| 海外医薬品の服用は私自身の責任において行うものであり服用に際し例え如何なる問題が発生しようとも、
貴社には一切の責任を問わないものとする。 |
| 同意する ／ 同意しない |
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【ご連絡欄】
（この欄は弊社からのご連絡に使用いたしますので、お客様のご記入は必要ございません。） |
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入金確認いたしました。 到着予定は 後です。
【備考】
貨物番号のご連絡。
【貨物番号： 】 |
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| ベストイー |
http://www.best-e.com/ |
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